Voorbeeld follow-up schema

Specifieke aandachtspunten

Relevantie/interventie

Zuigelingenleeftijd

0-1 jaar

Controle elke 3 maanden

• Groei (lengte, gewicht)
• Zuigen en introductie bijvoeding

• Laagdrempelig extra calorieën en eiwitten toevoegen.
• Tijdige verwijzing preverbale logopedist.

Passageproblemen (mede door reflux, (eosinofiele)oesofagitis en daaraan secundaire motiliteitsproblemen)

Vroegtijdig onderzoek door kinderchirurg en/of kinder-MDL-arts.

Reflux

Adequate behandeling (medicijnen of chirurgisch) en beoordeling van de noodzaak daarvan (volgens NASPGHAN / ESPGHAN richtlijn).

Luchtwegklachten (luchtwegmalacie, waardoor luchtweginfecties, hoorbare ademhaling (meer bij inspanning), wheeze, snellere ademhaling, (stille) aspiratie)

Soms wordt onterecht de diagnose astma gesteld, terwijl klachten gevolg zijn van luchtwegmalacie.

Zo nodig profylactische toediening antibiotica.

Kennismaking met kinder(long)arts

Voorlichting over luchtwegmalacie, sputum, trilhaarfunctie, infectiebeleid en –profylaxe.

Neurologisch onderzoek

Vroegtijdige herkenning problemen en verwijzing.

Ontwikkeling

Vroegtijdige verwijzing, m.n. fysiotherapie.

Draaglast/draagkracht ouders

Vroegtijdige herkenning problemen en verwijzing maatschappelijk werker.

Sociaal-emotionele ontwikkeling

• interactie ouder-kind
• contactname/hechting

Vroegtijdige herkenning problemen en verwijzing psycholoog.

Erfelijkheid/ verdere kinderwens ouders

Genetische counseling

Peuterleeftijd

2‐3 jaar

Groei (lengte, gewicht)

Laagdrempelig extra calorieën toevoegen.

Voedingsproblemen en impact op gezinsleven

• Op indicatie verwijzing (preverbale) logopedist.
• Screeningslijst eetgedrag peuters* door ouders in laten vullen.
• Op indicatie vult  de zorgverlener de FOIS* in.

Uitbreiden orale voeding

Vroegtijdig onderzoek door kinderchirurg en /of kinderarts en evt. verwijzing preverbale logopedist.

Luchtwegklachten

Soms wordt onterecht de diagnose astma gesteld, terwijl klachten gevolg zijn van luchtwegmalacie.

Zo nodig profylactische antibiotica en verwijzing kinderlongarts (DD (stille) aspiratie).

Motorische ontwikkeling

Op indicatie verwijzing fysiotherapie.

Draaglast/draagkracht ouders

Op indicatie verwijzing maatschappelijk werker.

Cognitieve ontwikkeling

• verstandelijke ontwikkeling
• spraak-taalontwikkeling

Op indicatie verwijzing psycholoog.

Bij spraak-taalproblemen verwijzing naar logopedist.

Sociaal-emotionele ontwikkeling

• interactie ouder-kind
• contactname/hechting
• omgaan met gevoelens/gedrag

Op indicatie psychologische screening en bij problemen verwijzing voor (psychologische) begeleiding.

Reflux

Adequate behandeling (medicijnen of chirurgisch) en beoordeling van de noodzaak daarvan.

Basisschoolleeftijd

4-11 jaar

Voedingsproblemen en impact op gezinsleven

Op indicatie diagnostiek kinderchirurg en/of kinderarts/ (preverbale) logopedist.

Op indicatie invullen FOIS* door zorgverlener.

Reflux (bijv. bij 8 jaar)

Adequate behandeling (medicijnen of chirurgisch) en beoordeling van de noodzaak daarvan.

Longfunctie (bijv. bij 8 jaar)

Luchtwegvernauwing, reactie op luchtwegverwijders, verminderde longinhoud?

Luchtwegklachten

Bij luchtweginfecties; ondersteuning slijm ophoesten (PEP‐masker); laagdrempelig behandelen met antibiotica, DD (stille) aspiratie.

Duuruithoudingsvermogen

Advies voor sport; verwijzing conditietraining.

Groei (lengte, gewicht)

Meting calorische behoefte en laagdrempelig extra calorieën toevoegen.

Motorische ontwikkeling

Verwijzing fysiotherapie.

Draaglast/draagkracht ouders

Op indicatie verwijzing maatschappelijk werker

Cognitieve ontwikkeling

• verstandelijke ontwikkeling
• spraak-taalontwikkeling
• ontwikkeling van de executieve functies (o.a. geheugen, concentratie, planning, regulatie)
• schools functioneren.

Op indicatie neuropsychologisch onderzoek en bij problemen verwijzing voor psychologische begeleiding.

Sociaal-emotionele ontwikkeling*

• omgang met anderen
• welbevinden (somberheid/angsten)
• zelfbeeld
• omgaan met gevoelens/gedrag

Op indicatie psychologische screening en bij problemen verwijzing voor (psychologische) begeleiding.

Middelbare schoolleeftijd

12-17 jaar

Duuruithoudingsvermogen

Advies voor sport; verwijzing conditietraining.

Groei (lengte, gewicht)

Meting calorische behoefte en laagdrempelig extra calorieën toevoegen.

Draaglast/draagkracht ouders

Op indicatie verwijzing naar maatschappelijk werker.

Cognitieve ontwikkeling

• verstandelijke ontwikkeling
• spraak-taalontwikkeling
• ontwikkeling van de executieve functies (o.a. geheugen, concentratie, planning, regulatie)
• schools functioneren

Op indicatie (neuro)psychologisch onderzoek en bij problemen verwijzing voor (psychologische) begeleiding; advies beroepskeuze.

Sociaal-emotionele ontwikkeling*

• omgang met anderen/aangaan van relaties/peer group
• welbevinden (somberheid/angsten)
• zelfbeeld
• omgaan met gevoelens/gedrag

Op indicatie psychologische screening en bij problemen verwijzing voor (psychologische) begeleiding.

Voorbereiding op transitie naar volwassenenzorg

Verwijzing voor begeleiding (psycholoog, kanjertraining etc).

Reflux

• Adequate behandeling (medicijnen of chirurgisch) en beoordeling van de noodzaak daarvan.
• Overwegen diagnostiek (scopie/PH(-impedantie)metrie voor leeftijd 18 jaar i.v.m. mogelijk ontstaan van gastrale metaplasie en Barrett oesofagus.

Volwassen leeftijd

>18 jaar

Reflux/passageprobleem/

Barrett oesofagus

Endoscopie met biopten: indien geen

afwijkingen tot 30 jaar elke 5 jaar, 30‐40

jaar elke 3 jaar; bij afwijkingen op indicatie frequenter.

Kinderwens

Genetische counseling